自1954年開始，中國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價政策

　　在2014年各級公立醫院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右

　　“我們往往干一件事太投入的時候，忘了干這事的初衷”，北京朝陽醫院執行院長、黨委副書記陳勇近日在由健康界傳媒主辦的“發現最佳醫療實踐——2016健康界峰會”圓桌論壇上反思當下公立醫院藥品“零差率”改革時問，“零差率”改革的目標究竟是為了什么？

　　他說的零差率改革，是指公立醫院藥房按藥品購進價格實行零差率銷售的政策，而此前多年，醫院藥品普遍加成銷售。國家政策曾允許公立醫院藥品可加價至多15%銷售，以彌補政府對公立醫院的投入不足。

　　藥品加成一直是公立醫院收入的一個重要組成，零差率之后，按照理想的改革方案，收入憑空切掉的一塊，應該通過提高醫療服務價格及財政補助來填補，實現“騰籠換鳥”。

　　然而，醫療服務定價改革遲遲不動，財政補助亦到位不了。隨著零差率改革的2017年大限逼近，公立醫院普遍發現利益調整的艱難。

　　以藥養醫：

　　公立醫院維持運轉之道

　　2012年9月1日，一早到北京朝陽醫院看病的人發現，藥品加成和掛號費取消了，取而代之的是一項新增的醫事服務費。

　　原先5-14元的掛號費一下變成42-100元的醫事服務費，這讓一些患者無法接受。然而，負擔沒有因此加重，反而減輕了。原因在于醫院藥品加成取消，開大處方的動力沒了。

　　和朝陽醫院一樣，當年北京共有5家醫院試點醫藥分開，通過新設“醫事服務費”，實現騰籠換鳥。

　　改革之前，公立醫院收入渠道有三：財政撥款、醫療服務項目（診療、手術等）收費和藥品（包括耗材）加成，其中藥品占據大頭。

　　政府在醫院運營當中的財政撥款雖然一直在增加，但其實只占很小一部分，“不超過20%”，北京一位三甲醫院院長說，公立醫院80%的運營資金并非來自財政撥款。

　　在《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中，南都記者發現2014年平均每所公立醫院，財政補助收入僅占7.7%，其中三級醫院占比更低，只占6.2%，二級醫院占9.7%，最高的一級醫院占比最多也只有15.2%.這也證實了上述醫院院長的說法。

　　第二個渠道是醫療服務收費。醫療服務本應體現醫護工作價值，但目前的收費定價標準依舊留在計劃經濟時代，也無法體現醫護工作的風險因素和技術含量。

　　上海交通大學附屬仁濟醫院院長李衛平舉例，做一場腦干腫瘤切除術，需要4個醫生在顯微鏡下操作近10個小時，屬難度和風險系數最高的四級手術，但按上海標準收費只有5000元。

　　一些地方雖然對服務定價有過微調，但卻“遠遠沒有到位”，陳勇說，不少醫療服務項目收費都是低于成本。

　　于是，在人力等成本不斷增長的壓力面前，“以藥補醫”就成了公立醫院維持運轉的“華山一條道”：要么多賣藥開大處方，要么賣貴藥。因為加成率是固定的，藥越貴，加成收入越高。

　　原衛生部部長陳竺曾在《求是》撰文介紹，自1954年開始，中國對公立醫療機構用藥實行順加15%的差價率作價的政策。改革開放之后，市場化改革方向讓公立醫院越來越依賴藥品加成。

　　從《統計年鑒》公布數字看，在2014年各級公立醫院收入中，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右。

　　“醫院與廠商形成了利益共同體，而不是與患者”，北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立也在接受采訪時表示。

　　因而，砍掉藥品加成，也成為2009年新醫改中動作最大的改革。公立醫院在對自己進行一場癌癥切除手術。

　　“用服務費平移藥品加成，被逼的”

　　“要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售”，2009年中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確目標。

　　陳勇也是這場“手術”的操刀人。他既是朝陽醫院的負責人，背負著醫院運營的壓力，同時也參與了2012年北京醫院藥品“零差率”改革政策的制定。

　　按照改革意見，這場“手術”的“預后”要通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門，伴隨醫保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫院收入減少的問題。

　　2011年北京醞釀醫改，動刀的切入口依然是藥。按照最初設想，北京也要調整手術、護理、診療等一批醫療服務價格，測算量相當之大，但報告完成之后卻沒有得到批準。

　　為推進改革，政策制定者想了另一個辦法。2009年改革意見曾明確說，可以“通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革”。作為一種過渡辦法，可以設立藥事服務費來完成藥品加成的平移。

　　測算下來，按照2011年的水平，平均每個患者要收50-60元的藥事服務費，才能平移。這個方案交上去，領導給的意見是，“這邊跟老百姓說取消藥品加成，那邊收藥事服務費，顯然換湯不換藥”。于是，這個方案也被否。

　　之后，第三個方案獲得原則同意，那就是把“藥事服務費”改為“醫事服務費”，就是“醫院政策性虧損的那點事兒都在里頭了”。但若收了醫事服務費，再收掛號費和診療費就顯得有重復收費之嫌，于是將后二者一起并入醫事服務費。

　　“北京用醫事服務費來平移藥品，是被逼的，不是我們的主動選擇”，陳勇回憶這段歷史，直言“改革有多難”，原本應該通過一攬子醫療服務價格調整來平移，而北京改革模式只靠“漲了一個價格”，也就是傳統的掛號費、診療費。

　　用這種方法，北京五家醫院試點至今，已三年多，“應該說平移是成功的”，陳勇說，藥品加成減少的收入，靠醫事服務費可以完全平移，而且我們五家醫院都多少有些盈余。

　　朝陽醫院成功取消藥品加成，患者普遍說“朝陽醫院不宰人”，醫院還能盈余不少，這些讓陳勇很驕傲，也引來圓桌討論中很多艷羨。

　　南都記者了解到，朝陽醫院從改革之初的藥占比（藥品收入占醫院總收入比重）達53%，降低到35%.而醫保卻可以從當初年度超支6%的不夠花，到改革后最多的一年結余18%的總額預付醫保資金。

　　腫瘤醫院或年損失上億，誰來補？

　　今年，北京將在600多家公立醫院全面推開醫藥分開，取消藥品加成。天津等地亦有此計劃。

　　五家公立醫院的成功平移，卻沒有換來其他醫院管理者的信心。特別是專科腫瘤醫院，更是在改革前夕如坐針氈。

　　中國醫學科學院腫瘤醫院是國家腫瘤臨床醫學研究中心。該院醫務處副處長邱亭林坦言困惑很多，一方面作為國家級專科醫院，醫科院腫瘤醫院門診量遠不及綜合性三甲醫院。

　　這意味著，該院將很難用體現門診量的醫事服務費來實現平移。2015年該院門診量76萬，北醫三院的門診量則達391萬。

　　另外，腫瘤醫院的內科病人很多，用藥費用本來就特別高。

　　遼寧省腫瘤醫院院長樸浩哲說，連續三年的分析，該院藥占比穩定在50%左右，取消藥品加成后，將丟失上億元的純收入。

　　江蘇2015年底也推開藥品零差率改革，要求控制藥占比。南京軍區總醫院副院長楊國斌說，腫瘤科醫生常反映，藥占比指標不合理，腫瘤科用藥較多，“不讓我用藥怎么辦？”

　　據了解，腫瘤醫院比較“賺錢”的是放射科，但內科仍然是重要治療手段。南京軍區總醫院改革后一年收入可能少2個億。

　　北大腫瘤醫院醫務處邢沫也告訴南都記者，收入減少在七八千萬。醫科院腫瘤醫院也做過測算，零差率改革將使之少收入1.2億元。

　　南都記者了解到，遼寧幾家醫改試點公立醫院已經取消藥品加成，但走的是政府補貼方式，然而“補貼卻到不了位”。多家公立醫院管理者認為，醫療服務價格調整才是補償機制的正途，然而調整卻遲遲不來。

　　江蘇、浙江、四川等一些地方城市和縣級公立醫院在取消藥品加成同時，提出“價格補償70%、財政補助20%、醫院消化10%”的辦法，但不少醫院對此并不買賬。

　　在陳勇看來，取消藥品加成只是改革第一步，最終目的是建立公立醫院合理補償機制。“我們只干了前半截，后半截應該繼續干！”

　　然而，朝陽醫院等引領北京醫改模式能走多遠，依然不被看好。有人擔心，隨著分級診療推進，三甲醫院的門診量大大減少，下放到二級甚至基層社區衛生服務中心后，依靠醫事服務費還能否維持？

　　就連陳勇自己也有點擔心。取消藥品加成，設立醫事服務費，按照當年測算的情況是完成平移，但是醫院的運營成本在逐年上漲，而醫事服務費不是隨之而漲，因此也就失去騰挪空間。“如果醫療服務價格調整不跟上，醫藥分開按北京模式也難以持續。”陳勇說。