感冒發燒也要進大醫院，結果大醫院人滿為患，然后大醫院就不停地擴張……這種惡性循環如何改變？

　　一個好消息來了：昨日，東方今報記者獲悉，河南省政府辦公廳日前下發了《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，今年先在鄭州、洛陽、焦作、濮陽四個城市全市范圍內開展試點，到2020年基本建立健全符合我省實際的分級診療制度,全面實施分級診療，最終實現“小病進社區、大病進醫院、康復回基層”的就醫格局。 

　　【時間表】今年4市開展試點，2020年全面實施

　　千呼萬喚始出來。“分級診療”喊了很多年之后，如今終于要變成大規模的實際行動了。　　

　　實施意見明確：　　

　　2016年 鄭州、洛陽、焦作、濮陽要在全市范圍開展試點,其他省轄市結合本地實際開展試點;　　

　　2017年 分級診療試點工作取得突破性進展,達到國家分級診療試點工作考核評價標準;　　

　　2018年 完善政策措施,擴大分級診療開展區域,各省轄市不少于50%的縣(市、區)開展分級診療;　　

　　2020年 要基本建立健全符合我省實際的分級診療制度,全面實施分級診療。　　

　　實施意見明確，通過實施分級診療制度,逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式,最終實現“小病進社區、大病進醫院、康復回基層”的就醫格局。

　　【功能定位】

　　城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

　　城市三級中醫醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術,提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫、中西醫結合診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。

　　醫療資源豐富地區

　　三級綜合醫院不得擴張單體規模

　　今后，我省將調控公立醫院規模。

　　實施意見規定，我省根據經濟社會發展、人口數量和衛生資源配置等情況,合理配置公立醫院床位,嚴格控制不符合功能定位的公立醫院規模擴張。　　“十三五”期內,原則上全省公立醫院資源豐富地區的城市三級綜合醫院，不得擴張單體規模,為社會資本舉辦醫療機構留足空間。　　

　　三級醫院要逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診,提升急危重癥的醫療救治能力,同時分流慢性病患者,縮短平均住院日,提高運行效率。　　

　　另外，三級中醫醫院要逐步限制普通門診增長幅度,加強專科和門診綜合診療服務,逐步改善住院病人結構。

　　官方：

　　不同層級的醫院　　

　　要找準在服務體系上的位置　　

　　據悉，為了緩解看病難、看病貴，合理配置醫療資源，去年國務院印發推進分級診療制度建設的指導意見，部署我國分級診療制度建設，深化醫藥衛生體制改革。也正是在這個大背景下，我省出臺了分級診療的實施意見。至此，全國已經有22個省份陸續出臺了推進分級診療制度建設的實施方案。　　

　　“改革步入深水區、攻堅期，醫療服務能力還不完全適應健康消費需求，醫療服務體系整體效能不足，城鄉醫院功能銜接不到位，醫療機構急慢分治、上下聯動機制尚未有效建立，分級診療制度建設亟待加強。”省衛計委副主任黃瑋說，實施分級診療的重要載體是城鄉醫療服務體系，分級診療制度建設是深化醫改的重要任務。 黃瑋認為，實施分級診療制度，需要醫療服務體系中各級醫療機構的合作與配合，各級各類醫療機構要明確其功能定位，不同層級的醫院要找準在服務體系上的位置，發揮各自比較優勢。

　　醫院：

　　如果定價體系不改　　

　　分級診療就是一句空話　　

　　“對于分級診療，我不太樂觀。”鄭州濟華骨科醫院執行董事蔣萌直言，看病難、看病貴的根兒不在于分級診療，而出在醫保定價上。蔣萌說，按照我國目前的情況，公立醫院只有三級醫院能活得很好，這是因為定價體系壓低了醫護人員的勞動價格，而獲得利潤的空間都在藥品、檢查以及耗材上。　　“只有評上了三級醫院，才能上一些價格比較昂貴的藥品，才能開展一些大型檢查，這就是三級醫院的盈利點。”“可能有很多人會問了：為什么不把較低的醫療服務價格漲上去，把藥品、檢查、耗材的價格降下去？這事兒衛生部門說了不算。這是因為，醫療服務價格的定價權在人社部門，而藥品、耗材的價格在發改委。事實情況是九龍治水，最終結果是無水可治。”　　

　　如何解決這個問題？蔣萌認為，要向美國、日本以及我國臺灣的健保體系學習。在這些地方，只有一個健保部門，什么問題都好解決。“經濟學家科斯有句話，定價決定一切，當定價錯了，所有的問題都是扭曲的。總之，如果定價體系不改，分級診療就是一句空話。”蔣萌說。

　　基層：

　　關鍵要打破醫院級別評定　　

　　提升基層醫療水平　　

　　“實施分級診療，必須加強基層醫療水平。”新鄭市一家鄉鎮衛生院的負責人說，基層鄉村醫生很多是赤腳醫生出身，近幾年入職的年輕人多數是縣級衛校畢業；而在鄉鎮衛生院，大專畢業生都很少；縣醫院很多是大專學歷，這幾年入職的多數具有本科和研究生學歷；而省級大醫院基本是博士畢業。　　這位負責人說，基層醫生診治能力有限，因此，要提高分級診療，必須提高基層醫療水平。在基層沒人才的情況下，談分級診療，讓百姓理性，老百姓會理性嗎？這不可能。這位負責人的說法，得到了基層群眾的認同。　　

　　“前年，我患了闌尾炎，趕緊住到了縣醫院，結果在醫院住了3天，愣是不退燒，給我疼得嗷嗷叫，最后讓我轉院。到鄭州后，幾個小時就退燒了，第二天就做了手術。這么一個簡單的病癥，縣醫院都沒有能力，讓我怎么相信縣級醫院？所以說，即使有病了，我寧可少報銷、多花錢，也要去大醫院，畢竟這里有保障。”中牟縣農民劉振華說，分級診療很好，但基層醫療水平提高才是關鍵。　　

　　“我認為，實施分級診療，首先要打破的就是醫院級別的評定。目前，三級醫院、二級醫院的評定，不是按照技術等級劃分，而是按照床位數量劃分，同樣，收費標準則是依據醫院級別劃定，這非常不科學。這也就是為什么醫院級別越高發展越快的原因。”鄭州市一家公立醫院的負責人如是說。

　　城市醫院專家門診號

　　優先向首診醫療機構開放　　

　　“探索建立雙向轉診制度”也是實施意見的一個亮點。　　所謂“雙向轉診”，就是下級醫院按規定上轉患者的同時,促進上級醫院盡可能將恢復期(康復期)患者下轉。　　

　　實施意見規定，每所鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構，要根據自身情況和地理位置與兩家以上的二級以上醫院簽訂雙向轉診協議。推進二級以上綜合、中醫醫院與康復、護理等接續性服務機構和專科醫院建立橫向轉診關系。　　

　　在具體管理上，將建立可追蹤、可調控、可監管的雙向轉診平臺，實行醫院首診負責制,對于需要轉診的患者, 雙方通過轉診平臺將患者的診治情況、病歷資料等傳送到相應醫院,并負責聯系轉診事宜。　　

　　值得一提的是，我省將以信息化為載體，推進非急診預約診療服務。城市醫院專家門診號和住院床位將優先向首診醫療機構開放,城市三級醫院對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道,預約診療率應不低于50%(中醫醫院不低于30%),省級醫院則不低于70%(省級中醫醫院不低于50%)。　　

　　而從2016年起,各級城市醫院用于基層轉診的號源，每年增加5%~10%,實施基層轉診預約優先。

　　分級診療信息，2017年覆蓋全省二、三級醫院

　　大數據時代，離開“互聯網+”就是死路一條。因此，信息化建設被擺在了一個前所未有的位置。　　

　　按照計劃，我省將整合衛生計生信息資源,加快推進全省健康云平臺建設并保障其正常運行,逐步構建貫通省、市、縣、鄉、村五級的立體化衛生信息服務網絡,實現電子病歷和電子健康檔案連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間信息共享。　　

　　我省明確提出，將充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。注重中醫醫療機構和中醫診療服務特點,實現中醫診療服務在分級診療中互聯互通。到2017年,分級診療信息管理功能基本覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心。

　　健康也可以簽約，費用由三部分組成

　　我省還將開展城鄉居民健康簽約服務。　　

　　據悉，簽約醫生團隊由基層醫療衛生機構的醫務人員和上級醫院醫師共同組成。鼓勵二級以上醫院醫師通過到基層多點執業參與簽約服務。同時，探索個體診所開展簽約服務。　　

　　簽約人群也分先后。據悉，首先要重點推進老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群的簽約工作,繼而逐步擴展到普通人群。而簽約服務費用，主要由醫保基金、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決。　　

　　至于具體標準和保障范圍，則由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及醫保基金和基本公共衛生服務經費承受能力、服務內容等因素確定。　　值得一提的是，我省將探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式,滿足居民多層次服務需求。　　

　　按照計劃，到2017年,城市全科醫生簽約服務覆蓋率不低于30%,農村以家庭為單位簽約服務覆蓋率不低于80%。

　　各地至少建好一所公立綜合醫院

　　一所公立中醫醫院　　

　　實施分級診療，說白了，重點就是要提高基層醫療衛生服務能力,以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口, 讓優質醫療資源下沉，讓群眾切實感受到醫療服務公平提升。　　

　　實施意見指出，各級政府至少建好一所公立綜合醫院、一所公立中醫醫院。 完善城市社區衛生服務體系,合理設置社區衛生服務中心床位,增強常見病、多發病診療能力,并為亞急性患者和術后恢復期患者提供治療和護理服務。　　

　　與此同時，要完善接續性醫療服務體系,大力發展康復、護理、臨終關懷等慢性病長期照護機構,鼓勵醫療資源豐富地區部分一、二級醫院和國有企事業單位所屬醫療機構，轉型為慢性病長期照護機構,為慢性病、老年病、晚期腫瘤患者等提供接續性醫療服務。

　　城市二級醫院(中醫醫院)主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者,同時,提供常見病、多發病的診療服務。而縣級醫院(中醫醫院)主要提供縣域內常見病、多發病的診療服務,以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。

　　【標準建設】

　　基層醫療機構要達標，基本實現“大病不出縣”

　　為啥很多農村居民愿意舍近求遠到城里看病？關鍵還是基層醫療機構沒有達到標準。

　　實施意見規定，今后要推進基層醫療機構標準化、規范化、信息化建設;完善縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區服務中心全科醫學學科建設,而三級醫院要承擔全科醫生培養任務,為基層首診、雙向轉診創造條件。

　　到2017年,基層醫療衛生機構建設達標率不低于95%。

　　今后，強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能,提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。鼓勵有條件的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心,開展與其功能、承擔任務相適應的外科手術。 到2017年,基層醫療衛生機構診療量不低于總診療量的65%。

　　一個好的醫療機構，關鍵還要有人才來支撐。我省將多渠道培養全科醫生, 到2017年,每萬名城鄉居民擁有2名以上全科醫生,每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生。　　

　　另外，我省將全面提升縣級公立醫院綜合服務能力，力爭將縣域內就診率提高到90%左右,基本實現大病不出縣。

　　【基層首診】在基層醫療機構首診，將提高報銷比例

　　要想真正建立分級診療制度，還要在醫保支付制度上進行改革。　　

　　慢性病、常見病，最好先到基層醫療機構診治，這就是我省推出的“基層首診制度”。　　

　　實施意見要求，試點地方和有條件的地方選擇至少50種慢性病、常見病作為突破口開展基層首診,并逐步擴大病種范圍,逐步下調非基層首診的報銷比例，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例;對符合規定的上轉住院患者可以連續計算起付線,對下轉繼續康復治療的取消起付線。　　

　　另外，我省還要求區別對待中醫醫院,將中醫醫院中醫門診診療服務納入首診范圍。　　

　　在醫保支付方式上, 將建立以按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式。

　　【功能定位】

　　基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等醫療機構，主要承擔常見病、多發病的診療和健康管理等服務,為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供中西醫治療、康復、護理服務。

　　6月底前　　

　　試點城市和有關部門　　

　　要拿出實施方案　　

　　省政府要求，2016年6月底前,各試點省轄市和省級相關部門要制訂完成分級診療專項改革任務具體實施方案, 明確時間表、路線圖, 確保改革任務和措施落到實處。　　

　　對于重視不夠,群眾反映問題較多的部門和個人,河南省醫改領導小組將約談負責人并限期整改,必要時在全省通報批評。(記者 梁新慧)